Autor del comentario
Carla Musso 
Fundación Favaloro, Coordinadora de diabetes, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

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La importancia de implementar tratamiento simultáneo y precoz
La diabetes, enfermedad crónica, progresiva y multifactorial requiere de un control continuo, así como de la toma de decisiones; por ello, para el médico tratante es imperativo evitar la inercia terapéutica, y para el paciente, lograr la adhesión a las medidas implementadas. Si pensamos en la fisiopatología de la diabetes, debemos indicar medicación que, al actuar por diferentes mecanismos, tenga impacto tanto en la insulinorresistencia que caracteriza al paciente con diabetes tipo 2 como en la insulinosecreción, para lograr los objetivos de buen control. Dado que la diabetes se asocia con enfermedad cardiovascular como primera causa de muerte y con complicaciones microvasculares, como retinopatía, nefropatía y neuropatía, la forma de evitar dichas complicaciones implica

una mirada más allá de la glucemia, controlando objetivos de lípidos, presión arterial y peso corporal.
Cuando nos planteamos el abordaje del paciente con diabetes, la metformina ha demostrado ser el agente de elección para el inicio de la farmacoterapia, en forma conjunta con el cambio de hábitos, que implica un plan de alimentación saludable y actividad física. La metformina actúa a nivel molecular disminuyendo la insulinorresistencia a nivel hepático y muscular, de manera que preserva la función mitocondrial, disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta la lipólisis, lo cual se suma a los efectos pleiotrópicos a nivel endotelial, los efectos protectores del envejecimiento y del deterioro cognitivo, con lo que demuestra un amplio espectro de acción. Si bien el concepto de tratamiento secuencial en función del valor de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) es el que predomina, estudios recientes han demostrado que la asociación de metformina con inhibidores de la dipeptidasa 4 (iDPP-4) en forma temprana y simultánea, tiene un papel importante para preservar la funcionalidad de la célula beta. El estudio VERIFY (sobre la eficacia de la vildagliptina en combinación con metformina para el tratamiento precoz de la diabetes tipo 2), como también el subestudio de este, han puesto en evidencia lo antes mencionado. Estos resultados se deben a que, a los efectos de la metformina, se suman los de los iDPP-4. Entre los efectos beneficiosos de los iDPP-4, además del control de la glucemia con descenso de los valores de HbA_1c, han sido descriptos los efectos antiinflamatorios, tanto a nivel del endotelio como del tejido adiposo, con la modulación del sistema inmunitario innato, el clivaje y la desactivación de péptidos inmunorreguladores que estimulan la secreción de especies reactivas de oxígeno (ROS), así como la fagocitosis. Por este mecanismo, que lo ejercen en forma dual (dependiente e independientemente del receptor de GPL-1), generan beneficios cardiovasculares y de renoprotección.
Los iDPP-4 pueden implementarse como monoterapia inicial, como segundo fármaco después de la metformina, asociados con metformina como terapia inicial, como tercer agente asociados con dos antidiabéticos orales (ADO) con mecanismos de acción complementarios o junto con insulina. Pueden administrarse a cualquier edad e independientemente del tiempo de evolución de la diabetes, aportando un perfil pleiotrópico atractivo sin aumentar el riesgo de pancreatitis ni de cáncer de páncreas. Cabe agregar que existen iDPP-4 que pueden indicarse en pacientes que cursan cualquier estadio de insuficiencia renal o hepática (linagliptina y teneligliptina).
La elección de la medicación añadida a la metformina se basa en la clínica, las características del paciente y el objetivo glucémico a alcanzar, conociendo la eficacia de cada grupo de antidiabéticos con respecto a la HbA_1c. Al evaluar la asociación de metformina con iDPP-4 se destacan las ventajas de dicha combinación en cuanto a seguridad, tolerabilidad, bajo riesgo de hipoglucemia y neutralidad con respecto al peso corporal. No se debe retrasar la intensificación del tratamiento para pacientes que no cumplen los objetivos propuestos, por lo que nos debemos replantear, en función de los resultados del estudio mencionado, la implementación de tratamientos simultáneos y tempranos con el fin de lograr objetivos de buen control. Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía sugerida
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